Une équipe mobile proximité-prévention fragilité

Thématique : prévention des chutes, nutrition

Mode d’intervention : gestion de cas, accompagnement multifactoriel (nutrition, iatrogénie,  troubles cognitifs, prévention des chutes)

Population cible : personnes âgées de plus de 65 ans vivant à domicile

Objectifs : afin de repérer et prendre en charge précocement les signes de fragilités, susceptibles d’entrainer une perte d’autonomie chez la personne âgée, le SSIAD du Piémont Pyrénéen a déployé sur le territoire Est-Béarn, depuis septembre 2017, une équipe mobile pluridisciplinaire qui intervient au domicile des personnes âgées.  Après évaluation, des professionnels (diététicienne, infirmière, psychologue, psychomotricien) établissent un plan d’actions et assurent le suivi régulier de sa mise en œuvre, en s’appuyant sur les ressources locales (médecin, SAAD, centre hospitalier, associations…)

Descriptif :

• Origines :

Un SSIAD qui intègre un SPASAD, une équipe spécialisée Alzheimer (ESA) et une équipe polyvalente d’aide à la sortie d’hospitalisation (EPASH)

Des constats partagés entre le SSIAD et le service gériatrique de l’hôpital de Pau : 

•  une embolie des services d’urgence gériatrique, 
• des difficultés de coordination entre médecine de ville et hôpital

En s’appuyant sur le travail de repérage des fragilités mis en place par le Professeur Vellas à Toulouse, Le SSIAD et le service gériatrique de l’hôpital de Pau propose à l’ARS Aquitaine un projet d’équipe pluridisciplinaire de prévention des fragilités, associée à un hôpital de jour fragilité. Une expérimentation de 3 ans est financée par l’ARS jusqu’à fin 2020.

• Etapes :

A la suite d’une campagne d’information (courriers des caisses de retraite, réunions auprès des clubs du 3^èmeâge, orientation par Conseil départemental, par professionnels de santé…), les personnes âgées sont invitées à compléter une grille d’auto-évalution. Cette grille est composée des sept items du programme de prévention de la fragilité développé par le Gérontopôle de Toulouse auxquels s’ajoutent trois questions sur les aidants, l’isolement et l’évolution pondérale. En fonction des résultats, les personnes âgées peuvent demander à rencontrer l’EPPF pour une évaluation plus poussée du risque de fragilité et l’élaboration d’un programme personnalisé de prévention.

Evaluation par les professionnels de l’EPPF (infirmière, diététicienne, psychomotricienne, psychologue) et analyse collégiale. L’évaluation se fait sur la base de tests spécifiques à chacun des risques : risque de dénutrition et déshydratation, troubles de la zone ORL, déséquilibres alimentaires, risques d’iatrogénies médicamenteuses, risques sensoriels, troubles d’ordre thymique et cognitif, risque de chutes

Mise en place d’un suivi personnalisé à domicile, supervisé par le professionnel spécialiste du principal risque identifié, en lien avec le médecin traitant :

• • Une première série de 3 visites espacées de 15 jours permet d’effectuer des préconisations, de s’assurer de leur compréhension et mise en œuvre et de proposer des relais vers des acteurs de proximité : ASEPT pour la prévention des chutes, Hôpital de jour gériatrique pour l’activité mémoire, associations pour l’activité physique adaptée…)
  • Un suivi à 3, 6 et 9 mois, sur une période maximum de suivi de 3 ans

Des interventions ciblées au centre hospitalier de Pau, animées par un médecin gériatre : journées d’information et d’échanges, ateliers thématiques, y compris à destination des aidants.

Avec le SPASAD, une sensibilisation des intervenants à domicile sur le risque de chute et la nutrition (4 ateliers de 2h)

• Partenariats : 

ARS, Centre hospitalier de Pau, Conseil départemental, Conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie, ASEPT Sud Aquitaine.

Moyens :

• Humains : 5 salariés soit 3,2 ETP à raison de 0,8 chacun : 1 directeur, 1 diététicienne, 1 psychologue, 1 psychomotricienne, 1 infirmière
• Financiers : 146 000 euros sur 3 ans financés par l’ARS Nouvelle Aquitaine. 

Impacts : 

93 personnes évaluées fin mars 2018 ; 53 personnes présentant des signes de fragilité ont accepté un suivi. Sur un an, 78 personnes ont été accompagnées. Objectif d’une file active de 100 personnes.

Transférabilité : 

Actuellement en cours d’expérimentation. Hôpital de jour « fragilité » non opérationnel

Contacts : SSIAD du Piémont Pyrénéen – Eric Fortane, Directeur – fortane.eric@ssiadcorraze.fr; 

Documents de référence :

le livre blanc de la fragilité, Gérontopôle de Toulouse, janvier 2015